Давайте признаем – ошибки были, есть и будут быть. Везде. Ошибки – часть работы системы.
Как мы с вами реагируем на ошибки? Ставим механизмы контроля, методы учета, дополнительные средства для эффективной обработки данных, создаем системы мотивации, добавляем функциональные подразделения по контролю качества. С ростом количества подразделений контроля мы добавляем менеджеров, менеджеров-менеджеров. Мы создаем большие и малые системы контроля и управления.
Ой! Я кажется написал системы? Мы для системы создали системы или расширили существующую систему новыми компонентами? Выходит что так. Мы признали что ошибки – часть работы системы. Создавай новые системы или корректируя существующую систему – создаем новое поле для ошибок. Устраняем одни потенциальные ошибки – создаем новые потенциальные ошибки.
Кейс 1: Авария на АЭС Три-Майл-Айленд — одна из крупнейших аварий в истории ядерной энергетики, произошедшая 28 марта 1979. Первопричиной аварии явился отказ питательных насосов во втором контуре системы охлаждения реактора,
Кейс 2: Энергоблок №1 Армянской АЭС. Из-за короткого замыкания в клеммной коробке электродвигателя насоса технической воды, которое по неизвестной причине не было блокировано выключателем насоса технической воды … Отключение выключателя рабочего ввода привело к срабатыванию автоматического ввода резерва и подаче напряжения на секции 6 кВ, но опять сработала защита. Еще одна ошибка в системе обеспечения и защиты.
Кейс с авариями на АЭС большие и сложные. Можно спорить о том что является границей основной части системы, что является контролем, а что является основной функцией. Но даже если мы перепрыгнем с вами в другую плоскость – например, в системы мотивации персонала компании – то мы с вами обнаружим сотни кейсов разрушительной контролирующей мотивации. Последний яркий кейс – тотальные ошибки мотивации для сотрудников компании Microsoft – Вирусы, убивающие Microsoft. Что там Microsoft – посмотрите на большие корпорации – механизм коллективной безответственности “Лист согласования” – это ошибка в самой системе контроля. Созданные системы контроля очень часто создают более сложные ошибки. Что в сложных технологических процессах – что в запутанных человеческих отношениях и больших организациях.
Создавая системы ради систем – уходящих сами в себя – мы создаем еще один виток сложности. И он тихо уводит от нас все дальше и дальше от основной цели. Вместо этого мы начинаем все больше стремиться к улучшениям систем контроля – вместо того чтобы улучшать основной процесс. Надо признать существование ошибок на пути к основной цели.
Вопрос в том что делать с пониманием того факта что в системе будут ошибки. Вопрос сложный и неоднозначный. Выбор может быть разный в зависимости от ошибок:
- признав возможность – разработать план реагирования
- определить возможность использовать позитивно ошибку – не создавать карательную компенсацию для людей совершивших ошибку, не покрывать пеплом позора факт ошибки – а понимать как капитал, как урок, как опыт
- создать меры по ее изоляции без вреда другим частям системы, конвертации ее реакции
- создать идеальный контур – сам источник ошибки всячески принимает меры по ее ликвидации и недопущению – опять же из разряда ошибок человеческого фактора. Не допускать состояния того что разработчик решения теряет ответственность за качество своего кода. Не допускать коллективной безответственности.
- вдумчиво принять решение о контролирующей системе. Опция неизбежна. К ней придется применить опять же этот же проход. Но если вы заметите за собой рекурсию в системе принятия решений – рассмотрите другие варианты.
